Il Sistema Multiassiale del DSM

Un'innovazione molto importante di quest'ultima edizione, la quinta, del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) è l'eliminazione del Sistema Multiassiale.

La struttura delle vecchie edizioni, quelle precedenti al 2013, divideva i disturbi in cinque assi che di seguito elenchiamo.

ASSE I: Disturbi Clinici e Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. Qui erano classificati i disturbi clinici, quelli temporanei o comunque non "strutturali";

ASSE II: Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale. Qui si trovavano i disturbi di personalità, disturbi stabili, strutturali;

ASSE III: Condizioni Mediche Generali. Qui invece erano elencate le condizioni mediche acute e i disordini fisici;

ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali. Considerava le condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine;

ASSE V: Valutazione Globale del Funzionamento. Era costituito dal Global Assesment of Functioning (VFG) e valutava il livello complessivo di funzionamento lungo un ipotetico continuum che andava dalla salute mentale alla malattia.

Ogni asse si riferiva ad un diverso campo di informazioni sulla cui base il clinico poteva pianificare un trattamento e prevedere un esito. Con questo metodo si voleva facilitare una valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento che rischiavano di essere trascurati altrimenti.

Consideriamo i primi due Assi, il primo è quello dei Disturbi Clinici e il secondo è quello dei Disturbi di Personalità, sono due assi in un certo senso paralleli. Una divisione di questo tipo ha ovviamente implicazioni sulla concezione della malattia mentale: i disturbi clinici sono considerati temporanei, possono quindi insorgere e poi passare (parliamo in questo caso di "stati" che vanno e vengono), mentre i disturbi di personalità sono considerati più stabili, che durano tutta la vita (parliamo allora di "tratti"), si stabilizzano a partire dall’adolescenza e poi subiscono minime variazioni. Inizialemente nell’Asse II fu incluso anche il Ritardo Mentale in quanto deficit permanente poi nella quarta edizione fu spostato e incluso nei disturbi dell’infanzia.

Possiamo definire quindi l’Asse I come sincronico e l’Asse II come diacronico. Questa differenza tra Asse I e Asse II basata sulla “durata” della malattia comunque non è sempre valida perchè vi sono disturbi in Asse I che possono essere cronicizzanti.

Considerare questi due livelli di funzionamento equivale a considerare i disturbi di personalità, quindi i disturbi di Asse II, come una forma attenuata, una forma "frusta" non sbocciata, degli omologhi disturbi che si trovano invece sull'asse I e che sono quindi conclamati. Ad esempio la personalità schizotipica è considerata una variante meno grave della schizofrenia.

Ma come abbiamo detto questa struttura multiassiale è stata eliminata dall'ultima edizione del Manuale. Per capire il motivo di questa scelta ci rifacciamo direttamente a quanto scritto dagli autori:

"Questa revisione è in accordo con il testo del DSM-IV che afferma che "la distinzione multiassiale tra i disturbi dell'Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazone" e che queste condizioni mediche generali non sono correlate a fattori o processi fisici di natura fisica o biologica. L'approccio della rilevazione separata delle diagnosi da fattori psicosociali e contestuali è anch'esso in accordo con l'indicazione stabilita dalla WHO e dall'ICD di considerare lo stato funzionale dell'individuo separatamente dalla diagnosi o dai sintomi. Nel DSM-5 l'Asse III è stato combinato con gli Assi I e II. I clinici dovrebbero continuare ad elencare le condizioni mediche che sono importanti al fine della comprensione o della gestione dei disturbi mentali di un individuo".

Questo significa che il clinico prima formulava la diagnosi del disturbo mentale e la registrava nell'Asse I o nell'Asse II del DSM; valutava successivamente se eventuali problemi psicosociali o ambientali potevano influenzare la diagnosi già precedentemente formulata e, se li riscontrava, li registrava nell'Asse IV.

Adesso il clinico dovrà fare una diagnosi non assiale e annotare separatamente alcuni fattori psicosociali, contestuali usando una serie selezionata di codici dell'ICD-10, i Codici Z che sono quelli che classificano papunto le patologie associate a problemi psicosociali. Per fornire una misura di disabilità, se necessario, il clinico potrà avvalersi della WHO Disability Assessment Schedule nella sezione III del nuovo Manuale.

Articolo a cura dell dott.ssa Francesca Di Girolamo

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